De ce intervenția timpurie în accidentul vascular cerebral este o precondiție pentru o bună recuperare?

Dacă ar exista o pastilă eficientă care să stimuleze recuperarea după accidentul vascular cerebral, ea s-ar administra zilnic, 7 zile din 7, cu consecvență însă, în primele 3 luni post AVC. La originea acestei afirmații, fără a divaga compensatoriu, este fizioterapia iar regizorul acestei fine coregrafii este fizioterapeutul. Valorificarea, în suficientă măsură, a strategiilor de recuperare specifice, face ca fizioterapia să aibă un amplasament impozant în reabilitarea post AVC sau, măcar, convenabil.

Când vorbim de recuperare după accidentul vascular cerebral, există o mulțime de procese în joc, greu de schițat în câteva rânduri, însă, unele dintre ele sunt: șocul neuronal, edemul post-AVC, afectarea zonei perilezionale (numim această zonă penumbra) și diaschisis –ul.

Deoarece zonele cerebrale sunt conectate între ele prin neuroni, o leziune acută într-o anumită zonă a creierului permite influențarea temporară a conectivității funcționale și structurale în zone ale creierului distale de leziunea acută [1]. Topografic, acest dezechilibru neurofiziologic în zonele distale de situl zonei deteriorate inițial, o numim diaschisis iar dezechilibrul neurofiziologic în zonele perilezionale de situl zonei deteriorate inițial, o numim penumbră. Recuperarea reflectă în esență restabilirea edemul post-AVC, a penumbrei și a diaschizisului, a funcției în țesutul cerebral care nu este distrus direct de accidentul vascular cerebral, dar totuși afectat prin deaferentare.

Restabilirea funcțiilor neuronale perilezionale și distale se suprapun cu acele ,,salturi’’ funcționale rapide pe care pacientul le are la începutul procesului de recuperare. Această conotație pozitivă este descrisă în literatură ca recuperare spontană [2,3], și este esențială de recunoscut, deoarece este un indicator pentru cea mai importantă fază a recuperării, faza subacută [3]. Odată ce primul semn al recuperării spontane este recunoscut, the clock is ticking! În timpul fazei subacute miliarde de neuroni care au supraviețuit accidentului vascular cerebral devin activi și stimulați, cumva, de ,,agitația’’ din jur, cu alte cuvinte, de intensitatea și calitatea efortului fizioterapeutic, vor asigura cel mai înalt nivel de recuperare [3].

Pe lângă modificările în ceea ce privește restabilirea funcționalității neuronale perilezionale și distale, neuroplasticitatea oferă căi potențiale pentru modificări funcționale în recuperare. Neuroplasticitatea este capacitatea creierului de a se adapta și se referă la modificările cerebrale fiziologice care se produc ca rezultat al interacțiunii noastre cu mediul înconjurător. Pentru a susține potențialul de plasticitate cerebrală, creierul crește producția de factori neurotrofici (nerve growth factors, brain-derived neurotrophic factor and glial-derived neurotrophic factor), care stimulează atât repararea structurilor lezate, cât și crearea de noi structuri neurologice. [11, 12, 13]

Mai exact, când vorbim despre accidentul vascular cerebral, vorbim despre markeri de creștere axonali ai factorilor trofici în zona contralezională a creierului în prima săptămână după accidentul vascular cerebral și valori crescute a markerilor de creștere perilezionali în primele 3 până la 6 luni după accidentul vascular cerebral [5, 6, 11, 12]. Acesta este unul dintre motivele pentru care propunem intervenția timpurie în accidentul vascular cerebral, deoarece dorim să profităm de aceste valori crescute ale factorilor neurotrofici.

Momentul intervenților fizioterapeutice este foarte important, prea devreme (în fazele hiperacute și acute) sau prea târziu (în timpul fazei cronice, uneori definită ca la mai mult de 3 luni post AVC) va impacta și limita recuperarea. În timpul fazei subacute, în primele 3 luni [9], creierul este ,,inundat’’ de factori neurotrofici derivați din creier (BDNF) ceea ce oferă oportunități unice în recuperare [3].

Având în vedere circumstanțele potrivite, creierul se poate reorganiza radical, dar există câteva principii ale neuroplasticității pe care trebuie să le angajăm în procesul de recuperare.

Una dintre modalitățile dovedite prin care creierul formează conexiuni noi și schimbă modul în care sunt ,,cablate’’ rețelele sale se numește practica repetitivă [7, 8, 10]. Practica repetitivă este esențială pentru a reînvăța o abilitate, dar, câte repetări sunt necesare? Zeci de mii, sute de mii de repetări? Nu există un număr specific care să răspundă întotdeauna la această întrebare, deoarece fiecare supraviețuitor al accidentului vascular cerebral este diferit, din atât de multe motive.

Practica sistematică [7, 10] contează și presupune că în recuperare pacientul se implică și oferă timp dedicat strategiilor de recuperare propuse de fizioterapeut, mai multe ore pe zi. Acesta este unul dintre motivele pentru care efortul dedicat recuperării numai atunci când este în preajmă un terapeut nu este practic, deoarece pur și simplu nu este suficient timp pentru a realiza numărul de repetări necesar.

În recuperarea neurologică vorbim mult despre funcție și despre funcții specifice sarcinii (cum ar fi toaletarea, alimentarea independentă, ridicarea în așezat, ridicarea de pe pat, de pe scaun, de pe suprafață stabilă sau instabilă, mersul independent, urcatul/coborâtul scărilor etc) și dacă dorim ca acele funcții specifice să se îmbunătățească, trebuie să țintăm acele funcții specifice în mediile în care apar, la domiciliul pacientului. Neuroplasticitatea este mult mai probabil să apară dacă abilitatea pe care încercăm să o reînvățăm este parte a unei sarcini din lumea reală, care este semnificativă, care este relevantă și implică sistemele atenționale ale pacienților [8, 10].

Motivația, concentrarea și conștientizarea sunt piese importante în recuperare deoarece pacienții trebuie să acorde o atenție conștientă funcției pe care o îndeplinesc pentru a avea acces la modificarea neuroplastică a creierului [7]. În procesul de recuperare, acest lucru poate fi o provocare pentru fizioterapeut, deoarece uneori accidentul vascular cerebral afectează părți ale creierului care sunt responsabile de motivație, implicare și conștientizare. În recuperarea accidentului vascular cerebral este nevoie de timp pentru a construi încredere și avem cu adevărat nevoie de acea alianță terapeutică pentru a aborda provocările de conștientizare și motivație.

Toate aceste principii sunt importante pentru un singur lucru: recuperare. Concluzia este că recuperarea după accidentul vascular cerebral presupune o muncă grea, mișcările și abilitățile care sunt noi (noi după accidentul vascular cerebral) sunt dificile și provocatoare, recuperarea necesită angajament și încredere iar neuroplasticitatea necesită multă energie, mult timp, concentrare, conștientizare și din nou concentrare.

Articol realizat de către Coordonatorul departamentului de recuperare medicală neurologică și îngrijiri la domiciliu, Fizioterapeut PhD Gabriela Cazac.

Referințe
[1]. Carrera, E., Tononi, G. (2014). Diaschisis: past, present, future. Brain, 137(9), 2408-2422. https://doi.org/10.1093/brain/awu101
[2]. Jones T. A. (2017). Motor compensation and its effects on neural reorganization after stroke. Nature reviews. Neuroscience, 18(5), 267–280. https://doi.org/10.1038/nrn.2017.26
[3] Levine, P. G. (2012). Stronger after stroke. Your Roadmap to Recovery. New York: Demos Health Publisher, p. 137-140, 16-18, retrieved from https://b-ok.xyz/book/2189498/151f09
[4]. Su Fan, Xu Wendong (2020). Enhancing Brain Plasticity to Promote Stroke Recovery. Frontiers in Neurology, Volume 11, ISSN 1664-2295. https://doi.org/10.3389/fneur.2020.554089
[5]. Liu, W., Wang, X., O’Connor, M., Wang, G., & Han, F. (2020). Brain-Derived Neurotrophic Factor and Its Potential Therapeutic Role in Stroke Comorbidities. Neural plasticity, 2020, 1969482. https://doi.org/10.1155/2020/1969482
[6] Zhang, Z., Zhang, N., Ding, S. PhD (2022). Glial cell line-derived neurotrophic factor in brain repair after focal ischemic stroke, Neural Regeneration Research, 17 (8), p. 1735-1736. doi: 10.4103/1673-5374.332141
[7] Kleim, J.A., Jones, T.A. (2008). Principles of experience-dependent neural plasticity: implications for rehabilitation after brain damage. J Speech Lang Hear Res. 51(1):S225-39. doi: 10.1044/1092-4388(2008/018).
[8]. Isobel, J. H., Mark, W. P., Cheryl Neilson, Leeanne M. Carey (2009). Task-specific training: evidence for and translation to clinical practice. Occup. Ther. Int.16(3 – 4):175 –189. Retrieved from https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/oti.275
[9]. Grefkes, C., Fink, G.R. (2020). Recovery from stroke: current concepts and future perspectives. Neurol. Res. Pract. 2, 17. https://doi.org/10.1186/s42466-020-00060-6
[10] Maier Martina, Ballester Belén Rubio, Verschure Paul F. M. J. (2019). Principles of Neurorehabilitation After Stroke Based on Motor Learning and Brain Plasticity Mechanisms. Frontiers in Systems Neuroscience, Vol 13, ISSN 1662-513, DOI=10.3389/fnsys.2019.00074
[11]. Cramer S. C. (2018). Treatments to Promote Neural Repair after Stroke. Journal of stroke, 20(1), 57–70. https://doi.org/10.5853/jos.2017.02796
[12]. Regenhardt, R. W., Takase, H., Lo, E. H., & Lin, D. J. (2020). Translating concepts of neural repair after stroke: Structural and functional targets for recovery. Restorative neurology and neuroscience, 38(1), 67–92. https://doi.org/10.3233/RNN-190978
[13]. Ashley, M. J. (2012). Repairing the injured brain: why proper rehabilitation is essential to recovering function. Cerebrum:the Dana forum on brain science, 8. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3574768/


Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *


Copyright@KinetoExpress 2024. Toate drepturile rezervate.